“Modello istanza, soggetta all’imposta di bollo,da presentare all’ Ufficio personalmente o tramite persona incaricata con delega scritta. L’istanza puo’ essere trasmessa anche a mezzo raccomandata.”

All’Ufficio Giudiziario____________
città______________
Ufficio Recupero Crediti
cancelleria___________________ (1)

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________ nato/a a___________________________________ il ______________________________, residente in_______________________ via _____________________________n°________ CAP __________ città_________________________codice fiscale____________________, con riferimento al debito erariale di Euro ________________ iscritto al n°_____________(2), per il quale gli è stata notificata la cartella di pagamento da parte del Concessionario in data (3)______________, in dipendenza del titolo esecutivo________________________(4), comunica di non essere attualmente in grado di pagare il debito e/o di non essere in grado di
pagare il debito in un'unica soluzione (5) per le seguenti ragioni:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Pertanto, per il pagamento della somma di Euro ___________________________________
CHIEDE (6)
•	la dilazione del pagamento sino alla data _______________________ con conseguente sospensione, sino a tale data, della riscossione da parte di codesto Ufficio;
•	la rateizzazione del pagamento in n°_______________rate mensili;
•	la dilazione del pagamento sino alla data____________________ e la successiva ripartizione del pagamento in n°__________________rate mensili.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali che dichiarazioni mendaci comportano, ai sensi degli articoli 46 e 47 D.P.R. 445/2000 dichiara quanto segue:
1)	di avere n°___________________familiari a carico; (7)
2)	di essere proprietario della casa di abitazione e di n°______________altri immobili (7)(8);
3)	di essere titolare dei seguenti beni immobili registrati (7)(9): _______________________________________________________________________
4)	di essere titolare dei seguenti redditi personali (7)(10): _______________________________________________________________________
5)	di essere debitore delle seguenti ulteriori somme verso l’Erario o verso terzi(7)(11): _______________________________________________________________________
6)	di dover provvedere al pagamento delle seguenti spese mensili di affitto dell’abitazione (7): ____________________________________________________________________
7)	che nei propri confronti non è in corso alcuna procedura esecutiva, e cioè non ha subito atti di pignoramento per il recupero del credito del quale con la presente istanza chiede la dilazione e/o rateizzazione del pagamento;
8)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(12).
Il sottoscritto dichiara altresì di aver già ottenuto un provvedimento di dilazione e/o rateizzazione dei seguenti debiti erariali, in corso di pagamento(7): __________________________________________________________________________.

Luogo e data………………………………….

Firma (13)____________________

(1) 		Penale o Civile;
(2) 		Indicare la partita di credito;
(3) 		Data da inserire se l’istanza viene presentata dopo la notifica della cartella di pagamento;
(4) 		Indicare la sentenza o il provvedimento che è titolo del debito;
(5) 		Va barrato quanto non pertinente all’ istanza;
(6) 		Va specificato l’ oggetto della domanda, apponendo una croce sulla richiesta completata con il termine di dilazione ovvero il numero di rate che viene chiesto.Possono essere richieste, in via alternativa: 1) la dilazione sino al termine massimo di dodici mesi, con obbligo di pagamento integrale del debito alla scadenza del termine; 2) la rateizzazione sino ad un massimo di trenta rate mensili; 3) la dilazione per un periodo massimo di sei mesi e la successiva rateizzazione del pagamento sino ad un massimo di ventiquattro rate mensili. In ogni caso l’importo di ciascuna rata non puo’ essere inferiore ad euro 50,00 (artt. 6 e 8 Decreto Dir. 28 marzo 2003);
(7) 		Dato da indicare se ne ricorrono le condizioni,in caso contrario va barrato lo spazio;
(8) 		In caso di proprietà pro-quota, indicare la frazione di titolarità;
(9) 		Indicare automobili e motocicli di proprietà;
(10) 	Indicare il reddito da lavoro o da trattamento pensionistico mensile;
(11) 	Indicare altri debiti verso lo Stato per altre sentenze di condanna o comunque altro titolo, o altri debiti verso terzi (es.mutuo);
(12) 	Altre comunicazioni del debitore.
(13) 	La firma va autenticata con le modalità di cui all’ art. 38, terzo comma, del D.P.R. 28.12.2000, N. 445.